Voornaam:*
Achternaam:*
Geboortedatum:*
- -
Adres:*
Huisnr:*
Postcode:*
Plaats:*
Land:*
Geslacht:*
Telefoonnr:*
Mobile nr:
Email:*
Noodnummer:*
Email v/d danser:*

Lidmaatschap:*
of: 
of: 


Start datum:*
- -
Overige informatie:

IBAN nummer:*
Rekeninghouder:*

Ik ga akkoord met de privacyverklaring van UDX.

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden van UDX en met de eenmalige € 20,00 inschrijfkosten.